Samtykke til samarbeid
Namnet til personen:_________________________________ f. dato: __________
|
Avdeling for forvaltning og koordinering |
|
|
Pleie og omsorg |
|
NAV |
|
|
Helsetenester, avd. psykiatri |
|
PPT |
|
|
Helsetenester, avd. rehabilitering |
|
Barnehage |
|
|
Helsetenester, avd. ROP |
|
Skule |
|
|
Fastlege |
|
Vaksenopplæring |
|
|
Bjørnafjorden legevakt |
|
Førebyggande helsetenester |
|
|
Andre |
|
Barneverntenesta |
|
|
|
Underteikna gjev sitt samtykkje til at nødvendige opplysningar kan bli utveksla og nytta av aktuelle personar i utførande einingar og andre aktuelle samarbeidspartnarar:
Dersom personen er under 16 år vil foreldre eller andre med foreldreansvar ha samtykkekompetanse. Barnet skal høyrast dersom det er over 12 år.
Samtykket gjeld frå _____________________ til ___________________.
_________ ________________________ _______________________
Stad/dato Underskrift aktuell person Ev.underskrift føresette
Samtykke er innhenta av _________________ stilling________________________
Revidert januar 2020